燙傷了保險就能理賠嗎？重大燒燙傷的條款分析

2015年發生八仙樂園粉塵爆炸的重大事故，開始有很多人重視投保『重大燒燙傷保險』，但重大燒燙傷顧名思義就是要達到「重大」的程度，並非燙傷即可理賠，因此先讓大家認識一下『重大燒燙傷保險』的條款。

重大燒燙傷保險的分類與限制

『重大燒燙傷保險』的條款主要分為兩大類「定額給付」、「比例給付」：

「定額給付」

人壽保險公司的重大燒燙傷條款大多為「定額給付」，只要符合「二度燒燙傷面積大於全身面積的20%、三度燒燙傷面積大於全身面積10%、或顏面燒燙傷合併五官功能障礙」即可依照條款獲得全額給付，不需按照燙傷面積去計算給付比例。少部分商品則是按照目前「全民健保重大傷病卡」的標準，也就是「燒燙傷面積達全身20%以上；或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者」。

但需特別注意的是並非所有意外險皆有「重大燒燙傷」的給付項目，而且給付金額大多也會受到意外險保額的限制，依各家商品不同，大多限制為意外險保額的25%~50%不等，也就是投保200萬的意外險才有最高100萬的重大燒燙傷給付。

「比例給付」

產險公司的商品幾乎都是屬於「比例給付」，顧名思義就是要按照燒燙傷面積計算給付比例，如下表：

目前市面大約分為七種條款：

1. 限定三度燒燙傷20%以上
2. 二度燒燙傷20%以上或三度燒燙傷10%以上且施行皮膚移植手術
3. 二度燒燙傷20%以上或三度燒燙傷10%以上
4. 二度燒燙傷20%以上且三度燒燙傷至少10%
5. 二度燒燙傷20%以上且部分為三度燒燙傷
6. 未明示程度的燒燙傷2%以上且施行皮膚移植手術
7. 未明示程度的燒燙傷20%以上

A的條款只計算三度燒燙傷自然是最嚴苛的，而其中B與C雖然二度與三度燒燙傷其中之一滿足即可，但燒燙傷面積的標準較其他類型高。如以下表格，同樣是二度燒燙傷70%，若部分為三度燙傷時，B與C的理賠倍數依然不到100%。

而各家商品的保障範圍不同，有的商品包含的等級範圍較少，如A類型若只有包含4個等級，則「臉及頭部之燒傷」與「眼及其附屬器官燒燙傷」就不在給付範圍內。

另外也要特別注意的是除了皮膚移植手術的條款類型以外，其餘類型條款大多都有「需存活6天以上」的限制(甚至要15天)。因此在挑選「比例給付」的商品時，要特別留意是哪一種類型條款？涵蓋等級？以及是否有存活天數的限制。

燒燙傷體表面積的計算方式

要針對燒燙傷的風險投保，就要先了解實際醫療狀況，才能對症下藥。燒燙傷面積的計算方式主要分為兩種，大面積的計算採用「九則計算法」：

小面積或散布性燒傷則直接以患者的「手掌+五指併攏」來估算大約為體表面積的1%(其實只有0.94%)。

但需要特別注意的是燒燙傷體表面積只有二度以上才會列入計算!!!所以要符合「重大燒燙傷面積20%以上」的程度並不容易，「臺灣燒燙傷住院傷患之流行病學」一文中也指出『燒傷面積少於10%的患者約佔39.29%、燒傷面積在10%-49%的約佔39.29%、燒傷面積超過50%則約佔21.42%，平均燒傷面積為29.82%』。

因此在保險的選擇上，保障範圍能「涵蓋較低的燒傷面積」以及「燒傷面積50%以下給付倍數較高」的商品則較具優勢。

燒燙傷的深度評估與治療方式

過去燒燙傷的深度分級只大略分為三級：一度、二度、三度。但是燙傷的病情變化太大，為了做出更適當的處置方式，遂將二度分為「淺二度」與「深二度」，甚至在醫學實務上，燙傷不僅僅只會損傷皮膚層，所以又額外加入了「四度」來納入最嚴重的肌肉與骨骼損傷。

各級燒燙傷深度大致上的治療方式如下：

要如何規劃重大燒燙傷保障？

保險主要是為了填補無法承受的經濟損失，因此投保還是要看有哪一些缺口需要填補：

1. 門診換藥費用(每罐藥膏平均約200元~300元左右)
2. 住院期間燙傷藥膏、生物敷料、人工皮、植皮手術、皮瓣手術等醫療費用(數萬至數十萬不等)
3. 工作收入損失(依勞動能力損害程度、時間而定)
4. 後續除疤、整形費用(除疤每公分5000元~10000元不等，整形依技術、設備落差極大)
5. 其他醫療雜支如壓力衣等花費

而一般人所投保的保險大多都有「住院醫療險」、「意外醫療險」，所以一度、二度傷口淺、面積小的燒燙傷所產生的門診費用、住院費用大多都能填補。

但若是大面積燙傷，需要大量使用燙傷藥膏、生物敷料、人工皮等等，或是燒傷程度較嚴重，需要施行植皮手術、皮瓣手術時，『實支實付險』的額度不足依然會產生缺口，而且除了「恢復功能必要的整形手術」以外，其餘美容有關的整形手術，醫療險是不會理賠的。

此外，因為疤痕增生不僅影響美觀，甚至攣縮後續還會影響肢體活動需要長期復健，進而影響工作收入，若是四度燙傷需截肢，甚至直接喪失未來的工作能力。因此針對重大燒燙傷的保險規劃提供一些方向給予參考：

1. 足額『實支實付險』支付住院醫療費用。
2. 選購範圍較廣的『重大燒燙傷保險』商品，填補小面積但傷口較深仍需植皮的燒燙傷醫療費用與除疤費用。
3. 拉高『重大燒燙傷保險』保額，填補較大面積燒燙傷的整形費用以及復健期間的工作收入損失。
4. 購買『殘廢險』、『殘扶險』填補喪失工作能力的經濟損失。

最後也提醒，預防勝於事後補救，大多數的燒燙傷事故發生於住家，保持安全的居家環境才是王道。