燙傷了保險就能理賠嗎?重大燒燙傷的條款分析

2015年發生八仙樂園粉塵爆炸的重大事故,開始有很多人重視投保『重大燒燙傷保險』,但重大燒燙傷顧名思義就是要達到「重大」的程度,並非燙傷即可理賠,因此先讓大家認識一下『重大燒燙傷保險』的條款。

重大燒燙傷保險的分類與限制

重大燒燙傷保險』的條款主要分為兩大類「定額給付」、「比例給付」:

定額給付

人壽保險公司的重大燒燙傷條款大多為「定額給付」,只要符合「二度燒燙傷面積大於全身面積的20%、三度燒燙傷面積大於全身面積10%、或顏面燒燙傷合併五官功能障礙」即可依照條款獲得全額給付,不需按照燙傷面積去計算給付比例。少部分商品則是按照目前「全民健保重大傷病卡」的標準,也就是「燒燙傷面積達全身20%以上;或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者」。

但需特別注意的是並非所有意外險皆有「重大燒燙傷」的給付項目,而且給付金額大多也會受到意外險保額的限制,依各家商品不同,大多限制為意外險保額的25%~50%不等,也就是投保200萬的意外險才有最高100萬的重大燒燙傷給付。

比例給付

產險公司的商品幾乎都是屬於「比例給付」,顧名思義就是要按照燒燙傷面積計算給付比例,如下表:
重大燒燙傷等級倍數
目前市面大約分為七種條款:

  1. 限定三度燒燙傷20%以上
  2. 二度燒燙傷20%以上或三度燒燙傷10%以上施行皮膚移植手術
  3. 二度燒燙傷20%以上或三度燒燙傷10%以上
  4. 二度燒燙傷20%以上三度燒燙傷至少10%
  5. 二度燒燙傷20%以上部分為三度燒燙傷
  6. 未明示程度的燒燙傷2%以上施行皮膚移植手術
  7. 未明示程度的燒燙傷20%以上

A的條款只計算三度燒燙傷自然是最嚴苛的,而其中B與C雖然二度與三度燒燙傷其中之一滿足即可,但燒燙傷面積的標準較其他類型高。如以下表格,同樣是二度燒燙傷70%,若部分為三度燙傷時,B與C的理賠倍數依然不到100%。

重大燒燙傷給付倍數比較

而各家商品的保障範圍不同,有的商品包含的等級範圍較少,如A類型若只有包含4個等級,則「臉及頭部之燒傷」與「眼及其附屬器官燒燙傷」就不在給付範圍內。

另外也要特別注意的是除了皮膚移植手術的條款類型以外,其餘類型條款大多都有「需存活6天以上」的限制(甚至要15天)。因此在挑選「比例給付」的商品時,要特別留意是哪一種類型條款?涵蓋等級?以及是否有存活天數的限制。

燒燙傷體表面積的計算方式

要針對燒燙傷的風險投保,就要先了解實際醫療狀況,才能對症下藥。燒燙傷面積的計算方式主要分為兩種,大面積的計算採用「九則計算法」:

九則計算法

小面積或散布性燒傷則直接以患者的「手掌+五指併攏」來估算大約為體表面積的1%(其實只有0.94%)。

Hand

但需要特別注意的是燒燙傷體表面積只有二度以上才會列入計算!!!所以要符合「重大燒燙傷面積20%以上」的程度並不容易,「臺灣燒燙傷住院傷患之流行病學」一文中也指出『燒傷面積少於10%的患者約佔39.29%、燒傷面積在10%-49%的約佔39.29%、燒傷面積超過50%則約佔21.42%,平均燒傷面積為29.82%』。

因此在保險的選擇上,保障範圍能「涵蓋較低的燒傷面積」以及「燒傷面積50%以下給付倍數較高」的商品則較具優勢。

燒燙傷的深度評估與治療方式

過去燒燙傷的深度分級只大略分為三級:一度、二度、三度。但是燙傷的病情變化太大,為了做出更適當的處置方式,遂將二度分為「淺二度」與「深二度」,甚至在醫學實務上,燙傷不僅僅只會損傷皮膚層,所以又額外加入了「四度」來納入最嚴重的肌肉與骨骼損傷。

皮膚分層燙傷程度

各級燒燙傷深度大致上的治療方式如下:

燒燙傷治療方式

要如何規劃重大燒燙傷保障?

保險主要是為了填補無法承受的經濟損失,因此投保還是要看有哪一些缺口需要填補:

  1. 門診換藥費用(每罐藥膏平均約200元~300元左右)
  2. 住院期間燙傷藥膏、生物敷料、人工皮、植皮手術、皮瓣手術等醫療費用(數萬至數十萬不等)
  3. 工作收入損失(依勞動能力損害程度、時間而定)
  4. 後續除疤、整形費用(除疤每公分5000元~10000元不等,整形依技術、設備落差極大)
  5. 其他醫療雜支如壓力衣等花費

而一般人所投保的保險大多都有「住院醫療險」、「意外醫療險」,所以一度、二度傷口淺、面積小的燒燙傷所產生的門診費用、住院費用大多都能填補。

但若是大面積燙傷,需要大量使用燙傷藥膏、生物敷料、人工皮等等,或是燒傷程度較嚴重,需要施行植皮手術、皮瓣手術時,『實支實付險』的額度不足依然會產生缺口,而且除了「恢復功能必要的整形手術」以外,其餘美容有關的整形手術,醫療險是不會理賠的。

此外,因為疤痕增生不僅影響美觀,甚至攣縮後續還會影響肢體活動需要長期復健,進而影響工作收入,若是四度燙傷需截肢,甚至直接喪失未來的工作能力。因此針對重大燒燙傷的保險規劃提供一些方向給予參考:

  1. 足額『實支實付險』支付住院醫療費用。
  2. 選購範圍較廣的『重大燒燙傷保險』商品,填補小面積但傷口較深仍需植皮的燒燙傷醫療費用與除疤費用。
  3. 拉高『重大燒燙傷保險』保額,填補較大面積燒燙傷的整形費用以及復健期間的工作收入損失。
  4. 購買『殘廢險』、『殘扶險』填補喪失工作能力的經濟損失。

最後也提醒,預防勝於事後補救,大多數的燒燙傷事故發生於住家,保持安全的居家環境才是王道。

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