意外險基本介紹及條款限制

市面上常見的意外險主要分為三種類別:意外死殘意外住院日額意外實支實付。另外還有一種意外失能險,但業界商品極少,又容易有一些理賠爭議,因此不在本篇的討論之內。先針對三種商品的保障內容做介紹:

第一、意外死殘:

保障內容包含-

  1. 意外身故:因遭逢意外事故造成死亡,依照契約保額給付保險金。但若未滿15歲僅退還保費加計利息
  2. 意外殘廢:因遭逢意外事故造成被保險人殘廢,依照「殘廢等級表」1至11級所列的比例計算保險金

註1:意外險所採用的是與『殘廢險』同一份「殘廢等級表」,不同的只是意外險限定意外事故造成,『殘廢險』則不限定疾病或意外事故造成。
註2:「殘廢等級表」已於104.08.04更新版本,長年期契約與保證續保契約按舊版,非保證續保契約按新版,差異性請見連結

第二、意外住院日額:

保障內容包含-

  1. 意外住院病房保險金:因遭逢意外事故經醫師診斷必須入住醫院病房,按實際住院天數乘「傷害醫療保險金日額」給付。
  2. 骨折未住院:按以下骨折部位表所定日數乘「傷害醫療保險金日額」的1/2給付。若安排住院,則與「意外住院病房保險金」取其高。

骨折部位表

 

註:所謂的「必須住院」是指病情有住院治療的必要性,若主治醫師認為該病情沒有住院治療的必要性,是由病患”主動”要求自費住院,則不符合「必須住院」的要件,因此無法獲得理賠。

第三、意外實支實付:

保障內容包含-

  1. 實支實付:因遭逢意外事故至醫院或診所就醫時,在額度內依實際花費理賠。

註:此險種與醫療險最大不同處在於並不限制必須為住院或手術期間的治療費用,另外也不限制必須至醫院就醫。

條款限制

保險條款中最需要特別注意的地方在於【名詞定義】【保障範圍】【除外責任】【不保事項】。如【保障範圍】裡有針對「意外事故」做出定義『指非由疾病引起之外來突發事故』,與一般人所認知的「意外」是有很大的不同處。
而在【除外責任】有列出以下不予理賠的事項,包含:

  1. 要保人、被保險人的故意行為:明知道傷害會發生或是能夠預見傷害會發生,而仍然使其受到傷害(刑法第13條 直接故意或間接故意)。例如要保人刻意傷害被保險人,或是被保險人自殘等行為。
  2. 被保險人犯罪行為:指可能造成意外傷害的犯罪行為,通常也要能科以刑罰的罪責才算(依據刑法)。例如偷竊行為、或酒駕行為。
  3. 被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者:因目前法令已將酒駕列為刑法的罪責,因此同時落入了「被保險人犯罪行為」的除外責任中。
  4. 戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂:指本身參與戰爭,無妄遭波及不在其內。
  5. 因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染

註:為避免保險公司濫用,基於『條款有疑義時,以作有利於被保險人的解釋為原則』,除外責任應從嚴解釋」。

另外【不保事項】也有說明以下狀況也不予理賠

  1. 被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演
  2. 被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演

註:競賽或表演指的是足以增加意外傷害機率的激烈活動。

投保意外險應以意外死殘為主

保險是保大不保小,以意外死殘意外住院日額意外實支實付三者比較,意外死殘所保障的風險損失是最大的,因此投保意外險應以意外死殘為主,而未滿15歲之孩童雖不理賠身故保險金,僅退還保費加計利息,但依然保障意外殘廢,且同時反映在保費上,故保費通常為成人的1/5左右。

意外住院日額與意外實支實付當作額外加強即可

反觀意外住院日額與意外實支實付,若需住院或手術時,既有的『醫療險』依然可理賠,因此這兩種險種建議當作額外加強即可,保額不需買過高。另外意外住院日額的保障項目含有「骨折未住院」,但骨折本身花費不高,實在不需要特別購買針對骨折的『骨折險』。

基本意外保障以壽險公司為優先,再用產險商品拉高死殘保障

在商品的選擇上,目前業界銷售的有「壽險公司」及「產險公司」,兩者雖同樣不具有「保證續保」(壽險公司極少數商品有保證續保),但在費率上「產險公司」較低 ,理賠的風險承受力也較低,是有可能在發生意外醫療事故後,隔年拒絕續保。因此建議可於「壽險公司」投保基本的意外死殘附加意外住院日額、意外實支實付。再用「產險公司」商品額外拉高意外死殘保障,既可保的便宜,又不用擔心發生意外事故後,隔年被拒保而造成完全沒有意外醫療保障。

「壽險公司」與「產險公司」意外險比一比:

意外險商品比較表

註1:道德風險是指有詐領保險金的疑慮
註2:標準體是指身體未存有任何未來可能尚需治療或是影響健康之疾病

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