實支實付險商品選擇的四大要點

  因醫療科技改變,治療方式不僅僅單純只有住院或手術,尤其當健保於99年開始實施DRGs制度後,健保補助的醫療費用及範圍慢慢遭到限縮,造成住院天數不高,疾病可能不採用手術治療,但是龐大的藥材費用、人工材料費用、治療設備費用都可能讓民眾無法承受,因此現在醫療保障要以『實支實付險』為主,而『實支實付險』各家商品理賠範圍皆略有些差異,要如何選擇對自己有利的商品,確保自己發生醫療事故時不會有缺口就是一個重要的課題。

實支實付險給付範圍最好能包含「門診手術費用」

  業界的『實支實付險』理賠範圍大多僅限於「住院期間」的醫療費用,但健保DRGs實施後,給付標準不平衡,迫使醫院將住院手術改為門診手術,加上醫學進步有越來越多的住院手術改以門診手術方式治療,未來可能會有越來越多的治療情況無法理賠,以示範條款為例:

住院醫療費用保險金之給付
第六條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付………(後面省略)

手術費用保險金之給付
第七條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付………(後面省略)

因此理賠範圍要盡可能涵蓋門診手術,而業界的商品只有少數是包含門診期間的手術費,甚至只有極少數可理賠門診手術的醫療雜費,如以下條款:

第七條【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院期間或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付………(後面省略)

第八條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或門診手術時,本公司按被保險人住院期間或門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付………(後面省略)

如能選到手術費、醫療雜費皆可理賠門診手術的商品是最好的,理賠範圍最廣!!!

實支實付險的醫療雜費條款須採「概括式」

  醫療雜費(住院醫療費用保險金)的條款分為兩種:『概括式條款』、『列舉式條款
概括式條款』是以”範圍”來寫明可理賠的方向,只要範圍內的所有醫療項目都能夠理賠,以示範條款為例:

住院醫療費用保險金之給付
第六條
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師指示用藥。
二、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

以白話來解釋,任何一項醫療費用只要是無法由全民健保全額給付的,都屬於理賠範圍內。尤其是醫療技術是會進步的,未來出現新的醫療品項時,依然能列入理賠範圍。

相反的,或是『列舉式條款』就是將可理賠的醫療品項一一列舉其中,如某家的條款項目:

列舉式條款範例1

若所施行的醫療項目未列於條款中,則未來理賠容易有糾紛

特別聲明:『概括式』不代表全部都會理賠,還是需要視其他條款限制;而『列舉式』不代表未出現就完全不會理賠,但站在法律的角度而言,被保險人對於符合理賠範圍是需負有「舉證責任」的,若保險公司依據契約條款表示「未列於條款中不予給付」時,被保險人需要自行舉證。反倒是『概括式』變成保險公司要舉證「為何不理賠」。誰負舉證之責,對誰就比較不利(舉證之所在,敗訴之所在)。

實支實付險要拉高醫療雜費額度

  因醫療的實際花費大多來自於「醫療雜費」,而『實支實付險』的「醫療雜費限額」就決定了能夠理賠的最高金額,以目前的醫療現況而言,絕大多數醫療花費通常在10萬元以下,然而保險畢竟是為了防範機率低但卻可能造成無法承受的經濟損失,因此商品的醫療雜費限額最好要高於10萬元才是比較恰當的。

實支實付險副本理賠保單可規劃「雙實支實付」

  用兩張實支實付險搭配組合就是所謂的「雙實支實付」,而因為收據只會有一張,因此當申請第二張實支實付險理賠時,需請醫院將收據影印並且蓋上”與正本相符”印章,而這張影印的收據就是「收據副本」。因此第二張實支實付險能否接受「收據副本」申請理賠就是關鍵,而為何要規劃「雙實支實付」?最主要的一個原因就是實際理賠金額會遠大於單一張保單,以下舉例:

林先生因關節炎日益嚴重,經診斷後醫師建議做人工膝關節手術,材料需自費4萬元,但等候不到健保房而入住雙人病房,實際住院5天,每日病房費差額為2,500元,該如何理賠?
理賠範例003

  從上圖的理賠範例可看的出來,即使兩家的額度累積起來跟第一個方案相同,但分開兩家投保產生的理賠效益卻大大的增強。當然,買保險不是為了想靠理賠金賺錢,除了額外的保險金可以當作無法工作的收入貼補以及精神慰撫外,另一個原因是『實支實付險』的計算基礎是由全民健保先給付,不足者再由『實支實付險』填補,簡單來說就是補全民健保不足的部分,但是如果就醫時「未使用健保卡」或「未至健保醫院就醫」時,實支實付險就僅會理賠65%的實際花費。因此若是投保兩家,65%加65%為130%,依然能夠填補我們實際醫療花費。

如果不能完全滿足條件,該如何搭配選擇?

  畢竟能完全滿足條件的商品少之又少,若礙於一些考量無法選擇適合的商品時,那麼盡可能用「雙實支實付」兩家商品互相搭配並互相填補缺陷,例如一家無門診手術醫療雜費的理賠範圍,那麼另一家至少一定要包含門診手術,至少目前門診手術的醫療費用還是比住院低的。

  另外單一家的「醫療雜費限額」雖建議最好能超過10萬,但也不建議投保過高,過高的額度幾乎用不到就會形同浪費,也等同白花了一些保費。在經濟學中有一個名詞叫「邊際效用遞減法則」,意思是資源投入初始的效益最大,但到達一定程度後,反而效益會開始遞減造成資源浪費。也許10萬的額度的效益達到70%,因為絕大部分的醫療都是較為低額的花費,發生機率也是最高,反而超過20、30萬的醫療花費是很少見的,若是分開多家投保,累積總額達到20、30萬,則不僅能防範較極端的醫療花費,在效益上也會比較高。

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  1. 郭祐利 說:

    Hi

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