重大疾病險條款研析-投保目的在癌症

『重大疾病險』的理賠方式是只要確診罹患了保單內所規定的疾病,就可以一次理賠整筆的保險金,是目前針對癌症最好的選擇,而保障範圍除了癌症之外,還包含了另外六項疾病,如:冠狀動脈繞道手術腦中風癱瘓心肌梗塞慢性腎衰竭(尿毒症,俗稱的洗腎)、重大器官移植手術這六種。甚至有些商品更囊括了其他特定傷病,但除了癌症外,其他疾病的條款多少存在了不合理之處,本篇先針對重大疾病險七種基本疾病為大家做分析:(不是重大傷病險喔,兩者不同)

一、心肌梗塞

條款內容-

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷必須同時具備下列三條件。
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化,顯示有急性心肌梗塞者。
3.心肌酶之異常增高。

條款合理性-不合理

解析:
據統計有超過20%的患者不會出現胸痛症狀,甚至糖尿病的患者更是如此,而部分的患者也不會有心電圖的異常狀況。世界衛生組織WHO已於2012年重新定義了心肌梗塞,甚至只要出現任一種心肌酶數值出現異常即可判定為心肌梗塞,因此現在的狀況是即使已經完成手術有可能依然無法同時取得兩種以上的報告。
替代險種-醫療花費可用『實支實付險』來填補損失。

二、冠狀動脈繞道手術

條款內容-

係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術,須經心臟內科心導管檢查,患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛,並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈繞道手術者。 其他手術不包括在內。

條款合理性-不合理

解析:
同樣有15%不會發生心絞痛的狀態,第一次發作就直接演變成急性心肌梗塞。而冠狀動脈疾病目前較準確的檢驗方式主要透過「冠狀動脈電腦斷層造影」及「心導管」,但「冠狀動脈電腦斷層造影」對於較細微血管阻塞情形有評估上的困難,還是要仰賴心導管才能確定是否要實行繞道手術。只不過「心導管」是屬於侵入式檢驗,檢驗過程有0.5%的併發症機率,因此若未來有更精確的替代方案,則「心導管」檢驗方式將很有可能被捨棄。而冠狀動脈疾病的治療包括了藥物治療、繞道手術、氣球擴張術及支架置換術這四種,條款中限定只能採取最嚴重的繞道手術。
替代險種-醫療花費可用『實支實付險』來填補損失

三、腦中風

條款內容-

係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後,經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者:
1.植物人狀態。
2.一肢以上機能完全喪失者。所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動。
3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的完全損傷而患失語症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。

條款合理性-不合理

解析:
腦中風致死率很高,但卻要在這樣的情況下存活六個月還依然造成身體永久性的機能障礙無法復原,就有點強人所難了。
替代險種-保障範圍完全與『殘廢險』重複,且『殘廢險』不需等待六個月就可理賠。

四、慢性腎衰竭(尿毒症,俗稱的洗腎)

條款內容-

係指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者。

條款合理性-合理

解析:
腎臟只要其中一個即可發揮該有的作用,會需要洗腎一定是兩顆腎臟都出現問題,而慢性腎衰竭者都是終身需依靠洗腎(透析治療),反倒是急性腎衰竭大多洗腎一陣子後,大多都會慢慢恢復腎臟部分功能而可停止洗腎。除少數延遲治療的急性腎衰竭患者,可能造成不可逆的後果而需終身洗腎。
替代險種-可投保『殘廢險』同時保障急性腎衰竭。

五、癱瘓

條款內容-

係指以下三者肢體機能其一條件各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。
1、兩上肢
2、兩下肢
3、一上肢及一下肢
所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

條款合理性-尚可

解析:
針對關節機能的判定有三種等級,包含了
1、「喪失機能」:完全僵直或完全麻痺者
2、「顯著運動障害」:喪失運動範圍1/2以上
3、「運動障害」:喪失運動範圍1/3以上
因此重大疾病險保障的是最嚴重的「喪失機能」,但依然要持續六個月以上未復原才可理賠,那對病患而言到底是要不要參與復健或其他治療?治療好了賠不到,延誤治療卻痛苦一輩子。
替代險種-可投保『殘廢險』保障範圍更廣、且若是疾病造成,不需要持續六個月未復原,對病患來說比較人性。

六、重大器官移植手術

條款內容-

係指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植者。

條款合理性-合理

解析:
雖條款合理,但台灣器捐風氣不盛,僧多粥少的情況讓等候移植者常常等不到移植機會,甚至還有器官配對排斥問題,因此使得這項理賠是七種疾病中理賠機率最低的。
替代險種-可投保『殘廢險』臟器範圍更廣、且僅需發生障害達到工作能力或日常生活能力喪失等程度即可理賠。

七、癌症

條款內容-

係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合 中央衛生主管機關最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病,但下列疾病除外
1.第一期何杰金氏病。
2.慢性淋巴性白血病。
3.原位癌症。
4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。

條款合理性-合理

解析:
雖有四種疾病不予理賠,但此四種的共通點是「治療容易」、「致死率低」、「花費少」、「低侵襲性(轉移)」。保險的用意是轉嫁我們的風險損失,當風險損失低時是不需要投保保險來保障的。而所有的保障項目都是需要成本的,當該險種將不需要的保障項目排除時,反而有助於保費降低。以下大略解說四種除外的疾病:

  1. 第一期何杰金氏病:多發生在歐美人種身上,第一期治癒率高達9成以上,甚至超過第三期的平均存活時間仍可大於10年。
  2. 慢性淋巴性白血病:多發生在65歲左右的老年人,除晚期外,大多發現時都僅採取觀察而不需治療。
  3. 原位癌症:第0期癌,因只發生在上皮層沒有任何症狀,所以極難發現。發現後大多採取局部手術切除即可。
  4. 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌:皮膚癌中惡性最高的要使黑色素瘤,其他皆採手術治療即可。

替代險種-以上這四種疾病不會影響生活,治療花費也幾乎都由健保給付,若擔心醫療花費可投保『實支實付險』即可

投保重大疾病險目的在於「癌症」,但目前業界不斷推出保障更多疾病的重大疾病險,這些疾病同樣大多有著共通點:疾病程度較重、醫療花費不高、理賠條件嚴苛。相對的,保障越多的疾病其實所需的保障成本是越高的,因此保費就會比單純只有七項疾病的更加昂貴,與其花費成本在這些難以理賠又不太需要的疾病上,倒不如購買的重大疾病險最好只有七項疾病就好。


104.09.27補充說明:

104年7月金管會通過了『重大疾病險條款修正案』,主要目的針對原有重大疾病險條款中不合理的理賠標準與檢驗方式做出修正。自105年1月1日起實施,實施日前已銷售的商品若為「保證續保」按原契約條款,「非保證續保」商品則修正為新式條款,相關的說明與解析我放到另一篇文章中解說。

 

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