105年重大疾病險改版-優劣分析

105年1月1號起,金管會重新定義的『重大疾病險標準定義修正案』就會正式上路,並且要求各保險公司同步修正,必須將舊條款的商品全面停售。而已經銷售出去的重大疾病險商品則按照以下方式處理:

  1. 長年期契約(含終身險)、保證續保的定期契約,按照原本的舊式條款辦理,不朔及既往。
  2. 非保證續保的定期契約,則隔年續約時按照重新定義的新式條款辦理,並發給修正後的條款給保戶。

主要修正的方向是針對原先重大疾病險條款中,各項疾病定義的不合理處(詳見重大疾病險條款研析),希望更符合現代醫學的檢測方式,避免造成罹患該疾病卻難以理賠的詭異情況,但是範圍依然只針對癌症等七項重大疾病,並未同時修正特定傷病險(詳見特定傷病險條款研析)。另外,除了疾病的條款定義有變化之外,對於未來的給付方式也會有重大變化,未來的重大疾病險也將劃分為「甲型」與「乙型」兩種,提供「重度」與「輕度」兩種保障「甲型」只有針對「重度」「乙型」則同時包含「重度」與「輕度」,若狀態較輕微,符合「輕度」程度則依然可獲得理賠,只是理賠金額自然就會較「重度」低很多(目前各家大多為10%)。

那麼修正前後的條款到底有什麼樣的差異,以下按照各疾病分別說明:(紅色字體為主要差異)

一、急性心肌梗塞

104年12月31日前的舊式條款:

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷必須同時具備下列三個條件
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化,顯示有急性心肌梗塞者。
3.心肌酶之異常增高。

105年1月1日後的新式條款:

重度:

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷除了90天(含)後經心臟影響檢查證實左心室功能射出分率低於50%(含)者之外且同時具備下列兩個條件
一、典型之胸痛症狀。
二、最近心電圖異常變化。
三、心肌酶有異常增高,或肌鈣蛋白T>1.0 ng/ml,或肌鈣蛋白I>0.5 ng/ml

輕度:

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死,其診斷必須同時具備下列兩個條件
一、典型之胸痛症狀。
二、最近心電圖異常變化。
三、心肌酶有異常增高,或肌鈣蛋白T>1.0 ng/ml,或肌鈣蛋白I>0.5 ng/ml

解析:

將原本三個要件須要同時具備,調整為僅須具備其中兩項,的確符合目前世界衛生組織WHO的定義。但重度卻額外增列「左心室功能射出分律需低於50%」的條件,我試著尋找一些心肌梗塞相關的醫學文章皆未提及此症狀,反倒是用來表現「心臟衰竭」的程度。換句話說「重度」不僅僅需要心肌梗塞,還需病情達到心臟衰竭的程度才准理賠,以病情來比較前後條款,反而須更嚴重才可理賠。雖「乙型」同時包含「重度」「輕度」,但只會「輕度」理賠20%保額,實際得到的理賠金反倒是下降的。

二、冠狀動脈繞道手術

104年12月31日前的舊式條款:

係指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術,須經心臟內科心導管檢查,患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛,並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈繞道手術者。 其他手術不包括在內。

105年1月1日後的新式條款:

未分輕重度:

係指因冠狀動脈疾病而有持續性心肌缺氧造成心絞痛或心臟衰竭,並接受冠狀動脈繞道手術者。其他手術不包括在內。

 

解析:

刪除「須經心臟內科心導管檢查」避免日後因為醫學進步,有其他新的替代性檢查項目而產生理賠爭議。

三、腦中風後殘障:

104年12月31日前的舊式條款:

係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後,經腦神經專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者:
1.植物人狀態。
2.一肢以上機能完全喪失者。所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動。
3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的完全損傷而患失語症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。

105年1月1日後的新式條款:

重度:

係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞致永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經機能障礙係指事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定仍遺留下列殘障之一者:
一、植物人狀態。

二、一上肢三大關節或一下肢三大關節遺留下列殘障之一者:
(一)關節機能完全不能隨意識活動。
(二)肌力在 2 分(含)以下者(肌力 2 分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。
三、兩肢(含)以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
四、喪失言語或咀嚼機能者。
言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症者。所謂咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。

輕度:

係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞、梗塞,於事故發生六個月後經神經科、神經外科或復健科專科醫師認定一上肢肩、肘、腕關節或一下肢髖、膝、踝關節,永久遺存運動障害者。前開「運動障害」係指肌力3分者(肌力3分者是指可抗重力活動,但無法抵抗外力)

解析:

主要導入了肌力評估標準,從原本的「完全僵硬或關節不能隨意識活動」改變成「可做水平運動,但無法抗地心引力」,甚至輕度則以「抗重力活動,但無法抵抗外力」為判定,條件相對放寬且讓定義更加明確。

四、末期腎病變:

104年12月31日前的舊式條款:

係指兩個腎臟慢性且不可復原的衰竭而必須接受定期透析治療者。

105年1月1日後的新式條款:

不分輕重度:

指腎臟因慢性及不可復原的衰竭,已經開始接受長期且規則之透析治療者。

 

解析:

將兩顆腎臟的條件剃除,但其實沒什麼意義,因為兩顆腎臟皆失去功能時才需要洗腎。而將「定期」改為「長期且規則」僅是為了讓定義更清楚而已。

五、癱瘓:

104年12月31日前的舊式條款:

係指以下三者肢體機能其一條件各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。
1、兩上肢
2、兩下肢
3、一上肢及一下肢
所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者 。關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動超過六個月以上。上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括股、膝、踝關節。

105年1月1日後的新式條款:

重度:

係指兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節(含)以上遺留下列殘障之一,且經六個月以後仍無法復原或改善者:
一、關節機能完全不能隨意識活動。
二、肌力在 2 分(含)以下者(肌力 2 分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。

輕度:

係指肢體遺留下列殘障之一,且經六個月以後仍無法復原或改善者:
一、兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,三大關節中之一關節不能隨意識活動,或肌力在 2 分(含)以下者(肌力 2 分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)。
二、一上肢一下肢,三大關節中之兩關節不能隨意識活動,或肌力在 2 分(含)以下者(肌力 2 分是指可做水平運動,但無法抗地心引力)。
上肢三大關節包括肩、肘、腕關節,下肢三大關節包括髖、膝、踝關節。

解析:

主要導入了肌力評估標準,從原本的「完全僵硬或關節不能隨意識活動」改變成「可做水平運動,但無法抗地心引力」,輕度則以只要任兩肢各一關節或任一肢有兩關節即可符合條件,條件相對放寬且讓定義更加明確。

六、重大器官移植或造血幹細胞移植:

104年12月31日前的舊式條款:

係指接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟及骨髓移植者。

105年1月1日後的新式條款:

不分輕重度:

重大器官移植,係指因相對應器官功能衰竭,已經接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟(以上均不含幹細胞移植)的異體移植。
造血幹細胞移植,係指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤,已經接受造血幹細胞(包括骨髓造血幹細胞、周邊血造血幹細胞和臍帶血造血幹細胞)的異體移植。

解析:

因造血幹細胞移植技術漸漸取代就有的骨髓移植手術,為避免日後糾紛增列此項。

七、癌症:

104年12月31日前的舊式條款:

係指組織細胞異常增生且有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合 中央衛生主管機關最近刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸屬於惡性腫瘤之疾病,但下列疾病除外:
1.第一期何杰金氏病。
2.慢性淋巴性白血病。
3.原位癌症。
4.惡性黑色素瘤以外之皮膚癌。

105年1月1日後的新式條款:

重度:

係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤,且非屬下列項目之疾病:
(一)慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按 Rai 氏的分期系統)。
(二)10 公分(含)以下之第一期何杰金氏病。
(三)第一期前列腺癌。
(四)第一期膀胱乳頭狀癌。
(五)甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分(含)以下之乳頭狀癌)。
(六)邊緣性卵巢癌。
(七)第一期黑色素瘤。
(八)第一期乳癌。
(九)第一期子宮頸癌。
(十)第一期大腸直腸癌。
(十一)原位癌或零期癌。
(十二)第一期惡性類癌。
(十三)第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)。

輕度:

係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤之下列疾病
(一)慢性淋巴性白血病第一期及第二期(按 Rai 氏的分期系統)。
(二)10 公分(含)以下之第一期何杰金氏病。
(三)第一期前列腺癌。
(四)第一期膀胱乳頭狀癌。
(五)甲狀腺微乳頭狀癌(微乳頭狀癌是指在甲狀腺內 1 公分(含)以下之乳頭狀癌)。
(六)邊緣性卵巢癌。
(七)第一期黑色素瘤。
(八)第一期乳癌。
(九)第一期子宮頸癌。
(十)第一期大腸直腸癌。

下列項目除外
(十一)原位癌或零期癌。
(十二)第一期惡性類癌。
(十三)第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤)。

解析:

除了原有的四種癌症外,額外納入九種「治療容易」、「致死率低」、「花費少」、「低侵襲性(轉移)」的癌症除外不理賠。而輕度則是除了列出的3種癌症不理賠外,其餘皆理賠,但理賠金額較低。

新版好還是舊版好?

先前有提過,重大疾病險中所包含的疾病大多可由其他險種替代,如心肌梗塞、冠狀動脈的醫療花費可由『實支實付險』填補,腦中風、癱瘓、腎衰竭可由『殘廢險』及『殘扶險』填補,重大器官障害的移植醫療花費可由『實支實付險』填補(額度要夠高),工作能力影響可由『殘廢險』及『殘扶險』填補。因此,投保重大疾病險的重點主要目的還是為了癌症,那麼「甲型」針對癌症的保障範圍比原先舊條款範圍限縮了,其實對消費者稍嫌不利,而「乙型」同時包含「重度」「輕度」保費勢必會更高,因此105年後可以改參考『重大傷病險』(癌症的新選擇-重大傷病險),所以若各位手上已有投保重大疾病險的舊契約,就建議盡可能不要讓它終止喔。

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