特定傷病險條款合理性研析

繼上一篇重大疾病險條款研析-投保目的在癌症,這一篇延續七項重大疾病以外的特定傷病。目前保險業界的商品不斷推陳出新,行銷時都號稱是目前業界包含疾病項目最多的商品,然而包含越多的疾病,保險成本自然越高,但這些保費是否花的有價值、花的有必要,以下為大家做分析:

一、心臟瓣膜手術

條款內容-

係指心臟瓣膜病變,經開心手術以矯正或更換瓣膜的手術。

條款合理性-合理

解析:
心臟瓣膜手術有傳統開心外科手術、內視鏡、達文西機械手臂手術這三種。若是採用修補方式除達文西以外,醫療費用並不高數萬元內。若是需更換人工瓣膜,使用健保給付的材料民眾仍約需負擔10%的費用約5萬~10萬,自費瓣膜則約10~20萬。但若是使用達文西機械手臂修補,因手術費用需完全自費則需數十萬以上。
替代險種-除達文西手術外,醫療花費可用『實支實付險』來填補損失。

二、帕金森氏症

條款內容-

係指因腦幹神經內黑質的黑色素消失或減少而造成中樞神經漸進性退行性的一種疾病,須經教學 醫院神經科專科醫師診斷確定,其診斷須同時具有下列情況:
(一)藥物治療一年以上無法控制病情。
(二)有進行性機能障礙的臨床表現。
(三)患者無法自理三項或以上的日常生活,包括食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起臥、步 行、入浴等日常生活不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
因藥物或是毒性所引起的帕金森氏症除外。

條款合理性-不合理

解析:
要達到日常生活無法自理的情況,已經是非常嚴重的程度,甚至即將進入死亡的末期。
按照醫學報告,帕金森氏症依症狀嚴重度可分為五期:

  • 第一期-單側肢體先產生症狀。若是在右側,病患第一個感覺是右手寫字或作精細的動作會較差,手會有些顫抖,也較僵硬,字寫起來會有些扭曲。若在左側,也會感覺到手部精細動作會較笨拙。漸漸的這些顫抖、僵直症狀會愈來愈嚴重,若連續寫自己的姓名,會愈寫愈小字,或愈來愈困難。
  • 第二期-兩側肢體皆有症狀。臉部表情僵硬,雙手皆會有顫抖、僵直或動作緩慢的現象,行走時軀體及兩下肢皆較僵直、遲緩,此階段仍然有能力從事輕便工作,日常生活也可自我照顧。
  • 第三期-則兩側肢體之症狀皆加重,已無法工作,部分日常生活須旁人扶助。此時走路相當緩慢,步態像所謂的老態龍鐘,不但步伐很小,動作很緩慢,要由坐椅站立或坐下時,皆相當困難。臉部表情更為呆滯,說話聲音較小,構音也較不清楚,但病患神智及記憶力仍然正常。
  • 第四期-肢體症狀更嚴重了,病患行走時相當不穩,舉步維鞎,須要旁人扶助才能走動,日常生活如吃飯、洗澡等皆須旁人照顧。
    第五期-是巴金森氏症的末期。病患已無法行走,完全臥床。連吞嚥、咳啖、翻身皆相當因難,因此容易產生褥瘡、肺炎、及營養不良,以致死亡。由於巴金森氏症行動僵直、遲緩、步態不穩,很容易產生摔倒意外,再加上晚期的長期臥床,易產生感染,因此其死亡率是同年齡的二倍。

替代險種-照顧費用可由『殘廢險』來填補損失。且「殘廢險」只要符合第二期的”從事輕便工作”即可開始獲得理賠。

三、阿茲海默氏病(失智症)

條款內容-

係指慢性進行性腦變性所致的失智,導致無法自理日常生活活動中其中三項以上者。阿爾茲海默氏病須有精神科或神經科專科醫師診斷,並經腦斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮,但神經官能症及精神病除外。 所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起臥、步行、入浴等,皆不 能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。

條款合理性-不合理

解析:
要達到日常生活無法自理的情況,已經是末期狀態,且容易瀕臨死亡的時期。
阿茲海默氏病俗稱失智症,依照疾病程度分為三個時期
(1)失憶期-記憶力開始下降,一件事情要說好幾次才能記住。判斷力變差,複雜問題的處理能力明顯下降,約發病後1~3年。
(2)混亂期-記憶力下降的更嚴重,且語言能力、方向感、理解能力皆出現明顯障礙,無法從事工作。個性上出現焦慮、不安、暴躁、妄想的情況。約發病後3~10年。
(3)癡呆期腦部功能完全喪失同時開始有吞嚥和肢體的障礙,並伴隨大小便失禁、靜默無語的狀態。最終病人因感染引發心肺衰竭而死亡,約發病後8~12年。
替代險種-可用『殘廢險』來填補損失,依條款中「中樞神經系統」各項等級判定。

四、運動神經元疾病

條款內容-

係指原因不明的運動神經元病變,在皮質脊徑和前角細胞或延髓傳出神經產生漸進性退化性變化導致脊柱肌肉萎縮,進行性延髓癱瘓,肌肉萎縮性側索硬化和原發性側索硬化。經教學醫院神經科專科醫師以相關檢查確認並治療六個月以上,證實有進行性和無法恢復的神經系統損害者。

條款合理性-尚可

解析:
俗稱「漸凍人」,因神經細胞萎縮造成無法動彈,甚至無法呼吸造成呼吸衰竭,需仰賴人工呼吸器。平均存活時間約為3年,但每月的照顧、醫療設備費用高達5~10萬元不等,每年的花費約破百萬,因此要依靠『特定傷病險』投保足夠保額,保費勢必較為高昂。
替代險種-保障範圍完全與『殘廢險』重複,但『殘廢險』並未限定6個月。

五、肌肉營養不良症

條款內容-

係指基因遺傳引起的肌肉變性,導致軟弱無力和與神經無關的肌肉萎縮,經肌電圖檢查、肌肉切片檢查及教學醫院神經內科專科醫師確診,合併無法自理三項或以上的日常生活活動者,所謂無法自理日常生活活動者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起臥步行、入浴等日常生活不 能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。

條款合理性-不合理

解析:
「肌肉營養不良症」是為一種先天性遺傳性疾病,是因為骨骼肌發生病變,造成肌肉慢慢退化、萎縮,而只有部分的肌肉營養不良症會造成癱瘓現象,且從發病到癱瘓的進程相當緩慢,可能需要十數年的時間才會造成癱瘓。也就是說依照條款的條件,將很有可能需要十數年才達到理賠標準,甚至無法獲得理賠。
替代險種-保障範圍完全與『殘廢險』重複,且『殘廢險』可依運動範圍、工作能力、需要他人照顧等不同程度理賠不同比例,較適合實際狀況。

六、多發性硬化症

條款內容-

係指中樞神經系統內二個以上脫髓鞘病灶及至少有兩次以上神經缺損發作,如視力受損、構音障礙、眼球震顫、共濟失調、單肢或多肢體無力或癱瘓、痙攣和膀胱功能障礙等,經脊髓液檢查、 聽覺及視覺誘發反應試驗、電腦斷層攝影或核磁共振等檢查證實,以及教學醫院神經科專科醫師確診者。

條款合理性-合理

解析:
「多發性硬化症」是中樞神經系統內的神經病變造成,而造成神經訊號傳導出現問題,可能造成視力、言語、行動能力、等不同障礙,程度與部位每個個案都不相同,但目前此類疾病尚未有有效的治療方式。
替代險種-針對較嚴重的癱瘓、失明症狀,可用『殘廢險』填補失去工作能力與照顧費用的損失,而一般治療花費則因為是健保重大傷病卡範圍,免醫療費用。

七、昏迷

條款內容-

係指腦部功能衰竭造成意識喪失,對外界各種刺激無反應,使用生命維持系統持續超過三十天。 但因酒精或藥物濫用或醫療上使用鎮定劑所致的深度昏迷除外。

條款合理性-尚可

解析:
需特別注意,條款中對於昏迷的定義是需達到昏迷指數3分以下,醫學上的昏迷則是有分為不同程度。
替代險種-與『殘廢險』保障範圍重複。

八、再生不良性貧血

條款內容-

係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血球、白血球及血小板減少,經骨髓檢查確認及教學醫院血液專科醫師確診,並曾接受下列一項以上之治療者:
(一)經輸血治療達九十天以上,仍需定期輸血。
(二)經骨髓刺激性藥物治療達九十天以上。
(三)經免疫抑制劑治療達九十天以上。
(四)骨髓移植。

條款合理性-合理

解析:
依照病症嚴重程度不同,治療方式不同,嚴重者採取免疫抑制治療或骨髓移植花費較高。
替代險種-因屬於健保重大傷病範圍,投保『重大傷病險』也是不錯的選擇

九、主動脈外科置換術

條款內容-

係指主動脈疾病而已施行主動脈切除和置換手術,以矯正胸主動脈或腹主動脈的病變,但不包括主動脈之分枝血管手術。

條款合理性-合理

解析:
主要針對胸、腹部主動脈瘤的病症,但占最大醫療費用的血管支架已獲得健保給付,剩下的自費金額依靠『實支實付險』即可填補。
替代險種-『實支實付險』

十、原發性肺動脈高血壓

條款內容-

係指原因不明的肺動脈血壓過高,經臨床檢驗包括心導管檢查證實,肺動脈收縮壓超過九十毫米水銀柱(mmHg),及教學醫院心臟科專科醫師確診者。

條款合理性-不合理

解析:
世界衛生組織(WHO),將原發性肺動脈高壓定下二項標準:
1. 靜止狀態下平均肺動脈壓高於25毫米水銀柱或運動時高於30毫米水銀柱
2. 無明顯肺實質病變、慢性血栓塞疾病、左側瓣膜性或心肌疾病、先天性心臟疾病或結締組織疾病。
因此條款對於血壓的標準過於嚴苛。
而此為罕見疾病,發生率僅百萬分之二,且健保局對於藥物治療費用已有給付,主要的風險在於即使治療後最多也僅能從事輕便工作,因此對未來家庭經濟收入影響較大。
替代險種-『殘廢險』可填補工作能力下降的收入損失

十一、良性腦腫瘤

條款內容-

係指經開顱手術切除及經病理切片檢查證實之良性腫瘤,或經腦斷層掃描或核磁共振檢查證實, 合併下列四項永久神經機能障礙之一,經教學醫院神經科專科醫師診斷確定。
(一)植物人狀態。
(二)一肢以上機能完全喪失者。 所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動。
(三)兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。 所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起臥、步行、入浴等日常生活不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
(四)喪失言語或咀嚼機能者。 言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙,以致不能做咀嚼運動,除流質食物以外不能攝取之狀態。
所謂永久是指經過六個月治療仍有神經障礙者。
本款所稱之良性腫瘤不包括:腦下垂體腺瘤、腦囊腫、肉芽腫、腦血腫、腦動靜脈畸型、血管瘤和脊髓腫瘤。

條款合理性-不合理

解析:
腦部腫瘤因位置特殊,當腫瘤過於接近重要組織時,則將有可能採取放射線治療。且壓迫到不同部位會有不同的症狀出現,因此不一定會造成上列的障礙,更何況還要求必須是術後六個月依然造成障礙。
替代險種-『實支實付險』可貼補醫療花費。『殘廢險』可貼補發生障害後的照顧費用或其他損失。

十二、慢性肝病

條款內容-

指慢性肝病合併有下列三種情況,經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定者。
(一)黃疸(總膽紅素2mg%以上)。
(二)腹水。
(三)有肝性腦病變臨床症狀,且經驗血證實確實有此病變。
因酒精、藥物濫用及誤用所致的續發性肝病除外。

條款合理性-尚可

解析:
症狀解說
(1)黃疸:慢性肝炎的病人中,也只有在病情有急性變化或嚴重時,才會有黃疸出現
(2)腹水:到了腹水症狀出現時,很可能已經嚴重到肝硬化甚至是肝癌的狀況了。
(3)有肝性腦病變臨床症狀:通常代表著已經進入到肝硬化且出現顯著的代謝紊亂程度。
因此理賠條件可以說是必須達到「肝硬化」的程度,然而到達這樣的程度是非常難以痊癒,甚至存活時間也已經不長了,且也難以再從事任何工作。
替代險種-直接用『壽險』與高額『殘廢險』填補家庭損失。

十三、猛暴性肝炎

條款內容-

係指肝炎病毒感染造成瀰漫性的肝壞死致肝臟衰竭及肝性腦病變,診斷需同時符合下列條件,並 經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定者:
(一)經腹部超音波檢查證實有急速肝臟萎縮。
(二)有肝性腦病變臨床症狀,且經驗血證實確有此病變。
(三)肝功能檢查急速惡化。
(四)黃疸持續加深。
但直接或間接因自殺、中毒、藥物過量、酒精過量等導致者除外。

條款合理性-尚可

解析:
猛爆性肝炎主要由肝炎病毒、藥物或酒精過量引起,雖台灣是肝炎疫區約半數都是肝炎病毒引起,但誤信偏方與草藥而引發也不在少數。此外猛爆性肝炎在極短的時間就可能會死亡,且致死率極高,只有極少數能等到肝臟移植的機會。
替代險種-直接用『壽險』填補家庭損失

十四、全身性紅斑狼瘡

條款內容-

係指一種自體抗體對抗多種自體抗原的自體免疫性疾病合併腎病變,經腎臟病理切片之檢查證實符合世界衛生組織WHO所定義之下列狼瘡性腎炎第三級至第六級的病理分類,合併持續之蛋白尿 (++以上)。經教學醫院免疫科專科醫師診斷確定者:
(一)第三級:局部增生性之狼瘡腎絲球腎炎(focal segmental)。
(二)第四級:廣泛增生性之狼瘡腎絲球腎炎(diffuse)。
(三)第五級:膜性之狼瘡腎絲球腎炎 (membranous)。
(四)第六級:腎小球硬化或末期狼瘡腎絲球腎炎(glomeruloslerosis or end stage)。

條款合理性-尚可

解析:
紅斑性狼瘡的症狀每一個人都不相同,約90%以上的人會關節痛或關節炎,70-80%的人有皮膚紅斑或盤狀紅斑,40-50%有肋膜炎或心包膜炎,40-50%的患者會發生狼瘡腎炎,20-60%患者有中樞神經侵犯,約60﹪患者有白血球低下,20%患者有血小板低下,不一定都會有腎炎狀況發生,因此條款可謂是只針對狼瘡腎炎理賠。切片是目前確診腎炎嚴重程度的必要程序,一般狼瘡腎炎患者大多以藥物治療為主,但依然有10~15%患者會發展到末期腎病,只能採取洗腎或腎臟移植等方式。
替代險種-前期醫療因無需住院或手術時醫療險無法理賠,所以無替代險種,末期腎病則可用『殘廢險』替代

十五、急性腦炎

條款內容-

係指由病毒或是細菌感染所致腦部(大腦、腦幹、小腦)急性發炎,經治療六個月以上仍殘留下列神經障礙之一,經教學醫院神經科專科醫師確診者:
(一)兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢、各有三大關節中之兩關節以上機能完全喪失者。 關節機能的喪失係指關節永久完全僵硬或關節不能隨意識活動。
(二)一眼失明(矯正視力在萬國視力表0.02以下)。
(三)雙耳聽力喪失。 聽力喪失認定:
1.聽力的測定,依中華民國工業規格標準的聽力測定器為之。
2.聽力喪失係指周波數在a.500、b.1000、c.2000、d.4000赫(Hertz)時的聽力,喪失程度 分別為a、b、c、d dB(強音單位)時,其1/6(a+2b+2c+d)的值在80dB以上(相當接於耳 殼而不能聽懂大聲語言)且無復原希望者。
(四)喪失言語機能(因腦部言語中樞神經的損傷而患失語症)。
因愛滋病所致之腦炎不在本保單保障範圍之內。

條款合理性-不合理

解析:
腦炎的症狀不單單只有這幾項,還包括了意識障礙、人格異常、記憶力衰退、癲癇等等,且對於肢體、言語機能的條件較『殘廢險』嚴苛,輕微一點也會影響工作能力。
替代險種-腦炎的併發症除了四肢、眼睛或聽力障礙,若意識障礙、人格異常、記憶力衰退、癲癇等皆屬於『殘廢險』的保障範圍。

十六、脊髓灰質炎

條款內容-

係指脊髓灰質炎病毒感染所導致的痲痺性疾病,合併肢體運動功能障礙或呼吸功能障礙,經教學醫院神經科專科醫師確診及治療六個月以上仍殘留下列合併症之一者:
(一)需長期使用呼吸器者。
(二)一肢以上機能完全喪失者。所謂機能完全喪失是指三大關節中之兩關節以上完全僵硬或關節不能隨意識活動。

條款合理性-不合理

解析:
俗稱的小兒麻痺症,因為有疫苗的發明,現在已經幾乎絕跡了,且條款嚴苛,有多數的患者達不到條款的限制。
替代險種-『殘廢險』

十七、克隆氏病及潰瘍性結腸炎

條款內容-

至少結合下列兩種情況下之嚴重克隆氏病或嚴重潰瘍性結腸炎:
(一)接受全結腸切除術。
(二)於不同住院期間,接受多次部分腸切除手術。
(三)有自體免疫慢性活動性肝炎併肝硬化。但藥物性肝炎除外。
(四)伴有結腸之原位癌。

條款合理性-不合理

解析:
這兩者疾病有點類似都有基因的影響因素(大多是白種人居多),而非病毒傳染,且會造成身體其他器官的病變,雖條款中所列的狀況都是這兩種疾病可能會面臨的,但要同時出現兩種情況,也就是腸子要切得多,而且要合併肝硬化或是癌症就有點強人所難了。
替代險種-醫療費用可由『實支實付險』填補

十八、肝硬化症

條款內容-

係指肝臟瀰漫性纖維化,經教學醫院胃腸科專科醫師診斷確定,同時合併有下列情形者:
(一)腹水。
(二)食道或胃靜脈曲張。
(三)有肝性腦病變臨床症狀,且經驗血證實確有此病變。

條款合理性-尚可

解析:
當病情同時合併三者時,肝硬化已經到達了Child B 或 Child C的程度了。Child B兩年的存活率約50%左右, Child C的存活時間則可能只剩下半年左右了。
替代險種-直接用『壽險』與高額『殘廢險』填補家庭損失

十九、嚴重頭部創傷

條款內容-

係指因意外事故引起的大腦損傷,導致永久性的腦神經功能障礙,經教學醫院神經專科醫師確診,合併無法自理日常生活活動其中三項以上者。所謂無法自理日常生活者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起臥、步行、入浴等,皆不能自己為之,全須他人扶助之狀態。
永久是指經過六個月之治療以後其機能仍完全喪失者。
被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者所致的嚴重 頭部創傷,本公司不負給付保險金的責任。

條款合理性-不合理

解析:
要達到日常生活活動三項以上須他人扶助,那真的幾乎達到癱瘓程度才可能理賠。
替代險種-改以『殘廢險』代替,條件較寬鬆

二十、腦血管動脈瘤手術

條款內容-

係指經由開顱手術夾除、修補或切除一個或多個動脈瘤,導管術除外。

條款合理性-合理

解析:
雖合理,但前提是須事先檢查出並以手術方式治療才可獲得理賠。
替代險種-『實支實付險』即可填補醫療花費

二十一、慢性肺部疾病

條款內容-

慢性肺部疾病包括間質性肺疾病,需要長期使用氧氣治療及肺功能測驗FEV1(第一秒鐘呼氣量指數)少於一公升,經教學醫院胸腔科專科醫師確診及治療六個月仍未改善者。

條款合理性-尚可

解析:
大多都是吸菸造成呼氣量越來越低,一般成年人的呼氣量是2500ml,要低於1000ml,就疾病程度而言已達到重度,通常治療只能達到緩和減少速度而已。此外治療費用主要是來自於『住院病房費』,因此花費其實不大。
替代險種-『實支實付險』即可填補醫療花費,『殘廢險』可填補無力工作的損失

二十二、末期疾病

條款內容-

係指因疾病或意外傷害,經主治醫師依據醫學及臨床經驗認定,其平均存活期在六個月以內者, 若本公司有疑義時,本公司有權另行指定專科醫師診斷,其費用由本公司負擔。

條款合理性-尚可

解析:
雖條款合理,但主要的問題在於醫師不敢開出證明保證存活期在六個月內,因此難以舉證獲得理賠。
替代險種-『壽險』或『意外險』填補身故損失

由上述所列的各項疾病來看,『特定傷病險』大多數的條款依然存在著不合理性,若各位要投保必須審慎評估是否有投保效益。同樣的,商品包含越多疾病代表付出的保證成本也越高,若想保障的疾病以及包含在其他險種的保障範圍內,那就沒有投保的必要性。尤其是具有家庭責任者本就應當投保『壽險』,而醫療保障本應投保『實支實付險』,甚至我不斷建議任何人都不能無視「殘廢失能保障」的重要性,應當投保『殘廢險』,而這些險種只要投保的額度足夠已經絕大多數能填補「特定傷病」的損害時,是否需要多花錢買一張可能到時候也不一定能達到理賠標準的『特定傷病險』?我想這就見仁見智了 (我是一定不會買啦@@)

備註:因筆者不是醫學相關科系畢業,針對疾病的敘述皆是花時間找相關醫學報告研究,若文章內容有誤,歡迎來信指正。

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  1. 呂志輝 說:

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