醫療險的介紹與分析

只要有買保險,幾乎都會投保醫療險,然而卻也是絕大多數消費者都會買錯的險種,主要的原因是因為對於實際醫療狀況不了解,過度擴大醫療保險的功用,因此本篇先以基本醫療險的介紹並帶入實際案例的方式來解說理賠方向。

醫療險主要分為兩大類:定額型醫療險實支實付型醫療險

第一種:定額型醫療險(包含住院日額險、手術險,或是俗稱的終身醫療險)

理賠項目大致上包含:住院日額出院療養費長期住院費加護病房費燒燙傷病房費手術費緊急運送費用等等,但歸納起來主要的保障方向只有「住院病房保險金」、「手術保險金」這兩種而已。特點是不管實際花費多少,都是按照條款內的規定,依實際住院天數以及手術部位百分比”定額理賠“,以某家終身醫療險投保1000元日額為例:

終身醫療險保障
因此理賠多寡是依據實際住院天數、及手術程度,如果沒有手術,就算實際花費數十萬,依然只有理賠幾千元的住院病房費,而實際醫療花費的多寡,是以醫療過程中採用的藥物、設備器材、手術材料而定,不一定小手術花費就較低,所以有可能會出現醫療花費龐大但住院天數少、手術程度低,造成保險理賠金遠遠不足的情況出現。尤其是自從健保DRGs制度實施後,住院平均天數下降,自費機率提高,造成此類險種將越來越難填補醫療花費

第二種:實支實付險

保障方向包括了
住院病房費限額」:可理賠病房費及膳食費
手術費限額」:可以理賠手術費
住院醫療費用限額」:可以理賠藥費及其他雜費,也就是醫療雜費(其他雜費又包含了掛號費、診察費、檢查費、復健治療費、血液血漿費、麻醉費、特殊材料支架費、注射治療費等等)
理賠方式是依據收據上實際的花費,以上列三種限額,在額度內”分項”實支實付,也就是只要在各項額度內~花多少賠多少(還是要依據條款限制),而絕大部分的實支實付險還擁有「選擇權」:實支實付以及定額給付二選一。
實支實付就是如上述所說,依照收據上的實際花費,花多少賠多少,適用於醫療自費金額較高的時候。
定額給付則是依照實際住院天數,理賠住院病房費,適用於醫療費用幾乎都由健保給付時,自費金額較低的時候。
以某家實支實付險住院日額1000元為例:

實支實付險保障

如果住院7天,醫療花費幾乎都由健保給付,實際只花費1000元,那麼採用實支實付只賠1000元,採用定額給付則可用1000元X實際住院7天共賠7000元。相反的,如果醫療花費健保不給付,需要花費數萬元時,那麼採用實支實付可賠數萬元,當然遠遠超過定額給付的7000元,這種情況下當然選擇實支實付對民眾較為有利,這就是『實支實付險』的「選擇權」。

定額型醫療險與實支實付型醫療險哪種比較好?

以實務案例比較兩者差異:

  • 王先生因運動傷害頸椎壓迫神經,經診斷後醫師建議做更換人工椎間盤手術,材料需自費25萬元,實際住院7天,每日病房費差額為1000元,該如何理賠?

理賠範例001

  • 那如果沒有手術呢?舉一個筆者遇過的案例:
    小孩罹患川崎氏症,接受免疫球蛋白靜脈注射治療,入住健保病床3天後出院,實際注射藥物費用共花費5萬元,該如何理賠?

理賠範例002

因此理賠方式以實際花費為主,當花費高昂時那怕只有住院一天,只要在額度內皆可全額理賠,比較符合現代醫療的需求性。

醫療保障取決於『實支實付險』額度

據健保局統計,住院期間大部分的醫療費用高達6成都是來自於「醫療雜費」,反而我們平常買醫療險注重的「住院病房費」卻只佔了28%,甚至「手術費」更不到9%。

住院醫療費用明細結構比

主要原因是醫療費用多寡取決於選用的手術材料、設備、藥物與其他各項醫療耗材,而非單純的住院病房費用。此外,在治療方式之中,”手術”只是眾多治療處置方式的一種,有多數的疾病是採取藥物或是其他物理性的治療,不一定採取手術這種破壞性治療。然而健保的目的是給予大眾基本的醫療服務,當民眾要選用更好的醫材及醫療服務時,健保不給付或僅部分給付時,中間的差額就要由民眾自行負擔。那麼,買商業保險用意是在希望補足健保的給付差額,雖然『定額型醫療險』於醫療花費較低時,理賠金會超過實際花費,但花費大時理賠金卻往往不足以轉嫁損失。反倒是『實支實付險』雖花費較低時理賠金也少,但花費大時,卻比較能夠填補實際花費。

比較起來『實支實付險』能因民眾選用的醫材及醫療服務給付自費差額,更能符合買商業保險的用意,因此建議應該以『實支實付險』為主,如此才可以用較低的保費買到較高的保障 (註),只要額度買足了,根本不用在投保其他醫療保險。

註:實支實付險保費約僅有定額型醫療險(定期險)的2/3左右而已

 

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