醫療險示範條款解析-理賠範圍跟您想的大不同

一般人常見對於醫療險的迷思是「總以為醫療險能夠保障所有的醫療事故」。事實上商業醫療保險與一般人的認知是有很大的差距,以致發生醫療事故時常會產生理賠糾紛。因此為了讓大家釐清醫療險的理賠範圍,避免過度期望醫療險的保障,建議大家先建立基本的觀念。

在意外險的文章有說過,保險條款中最需要特別注意的地方在於【名詞定義】【保障範圍】【除外責任】【不保事項】
其中【名詞定義】【保障範圍】在解釋保單的「保障範圍」。而【除外責任】【不保事項】則是說明即使在「保障範圍」內,若事故的原因列於此兩項之內,則依然不理賠。以上都是屬於『契約條款』,但『契約條款』皆不得觸犯「保險法」的『法條』,即使是【除外責任】【不保事項】未明列的事由,則依然不予理賠,我們稱之為『法定不保』。因此有上面的概念後,筆者開始為各位解說醫療險的限制。

醫療險的保障範圍

醫療險並非包山包海,總是遇過一些消費者以為只要就醫就可以獲得理賠,其實醫療險只保障投保後才發生的疾病,並且要辦理住院手續。當然依照商品不同,有些包含門診手術的理賠項目,但如果單純門診例如感冒等等是無法獲得理賠的,以下以條款來為各位解說:

【名詞定義】

「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日復效日以後所發生之疾病。但續保者,本附約在續保日前已持續有效逾三十日時,不受此限。

生效日起30天之內,稱之為「等待期」,「等待期」內所發生的疾病是不予理賠的(少數商品沒有等待期的限制)。另外要特別注意的是復校時將會造成「疾病時間」重新計算,造成復效前已經罹患的疾病不再理賠,因此確保保費繳交的正常性是很重要的喔。

「傷害」係指被保險人於本附約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。

因此醫療險保障範圍包含疾病與意外,而意外並沒有等待期。

「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院。

需特別注意的是「醫療法」中規定只有醫院才可設置病房收治病人,診所只能設置觀察病床,因此千萬不能因為院所內有病床就認定為”醫院”,兩者是不同的,於診所就醫將可能遭拒賠

「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

所謂的「必須住院」是指病情有住院治療的必要性,若主治醫師認為該病情沒有住院治療的必要性,是由病患”主動”要求自費住院,則不符合「必須住院」的要件,因此無法獲得理賠。另外急診留觀並不符合「正式辦理住院手續」,常見因病房不足而於急診室待床,理賠時卻遭拒絕,需請醫師於診斷書上註明因病房不足而暫留急診病床。

總結一下,『醫療險』的「保障範圍」就是必須符合

  1. 契約簽訂後才發生的意外事故或是簽訂30天後才發生的疾病
  2. 必須辦理住院手續或執行門診手術
  3. 是否住院需經過醫師診斷確認有住院的需要性
  4. 住院只能在「醫院」,不能在診所

醫療險的除外不保-故意行為及懷孕、分娩不理賠

過去業務員銷售保單時,總是單純以住院一天賠多少、手術一次最高賠多少等等籠統性數字來做行銷,然而醫療保險最容易產生理賠糾紛的地方就是「除外不保」條款。包括了出自個人意識的自主行為等「主觀風險」,或是因為酒駕或吸毒造成的犯罪行為,甚至是懷孕、分娩等等目前不視為「疾病」的事故,以下以條款來為各位解說:

【除外責任】

1、被保險人之故意行為
2、被保險人之犯罪行為
3、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品

為避免保險成為犯罪者濫用的工具,也避免浪費保險資源,因此自殘、施用毒品、或是任何犯罪過程造成的傷害都不會理賠,尤其是要特別注意的是,目前只要吐氣所含酒精濃度達每公升零點二五毫克或血液中酒精濃度達百分之零點零五以上而駕騎車輛者,就會違反公共危險罪而落入除外條款遭到拒賠。

4、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。

以上指的是只在於個人美醜,但不影響健康的整形或美容手術,若是乳癌造成乳房切除而需進行的重建義乳手術則是不在此範圍。

5、外觀可見之天生畸形

指通常可經由肉眼發現的天生殘缺或畸形,96年1月1日實施的「住院醫療費用保險單示範條款」修正案,在金管會函令說明中有提到『由於天生畸形是否包括內在之先天性疾病經常發生爭議,爰明訂此類情況以外觀可見者為限。』,因此若為無法肉眼看到並且先前未診斷出的先天性疾病就不在其列。但也特別提到,如果要將其他先天性疾病列為除外責任,也可將具體名稱一一列明清楚,所以要視各商品條款(目前為止,業界尚無列明其他先天性疾病之醫療險商品)。

6、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術

這一項只針對「實支實付險」,白話來說就是如果不是為了牙科手術而辦理住院,那麼不予理賠。

7、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

這一項也是針對「實支實付險」,門診牙齒手術最常被詢問到裝設假牙是否理賠的問題,這邊已有明顯答案,就是除非是意外事故造成,如果是蛀牙等其他原因就不理賠,而就算是意外造成,也只理賠第一次裝設,若未來損壞要重新更換就不再理賠。

8、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者

健康檢查是指沒有針對任何病症的檢查,若本身已有身體不適的症狀,檢查目的是針對此症狀,則不在其列,但是依然要符合至醫院辦理住院或手術的保障範圍。其它例如療養、養老等也要注意,因為疾病或意外造成需要長期休養甚至需要家人照顧等情況,是無法獲得醫療險理賠的,而因為長時間無法工作甚至失去日常生活能力,對家庭的經濟損害絕對比醫療費用高,建議應該要以『殘廢險』等長期照護險種來獲得保障。

9、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術

指的是非因疾病引起的「主觀風險」,治療與否與健康無關。例如筆者曾處理過因不孕至門診就醫後發現精索靜脈曲張,卻遭到保險公司拒賠,筆者後來以「精索靜脈曲張會促使睪丸萎縮,與不孕症除外所針對的主觀風險不同」而申訴成功。

10、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形依然會理賠

非自願剖腹分娩理賠表

除了上列表格以外的自然產、自願剖腹產、流產、安胎,甚至是其他醫師認為必要的剖腹產,倘若條款沒有另外約定,則都不在理賠範圍內。其中最有爭議的要屬「前胎剖腹,次胎醫師建議也採用剖腹」,現在有的保險公司因應市場需求採用”通融理賠”,但也有不少案例都是拒賠的。雖然有學者、醫師認為依照醫學上考量以及前胎契約已經成立等原因,保險公司應當理賠,但在筆者看來依然缺乏了決定性的論述。畢竟保險是一種私人契約,只要不觸犯法條的情況下,一切還是以契約條款約定為優先,那麼契約明訂「醫療行為必要之剖腹產,符合下列情況者」,代表即使前胎剖腹已經屬於必要性的剖腹產,但仍然要符合所列出的各種症狀才行,而「前胎剖腹」並未列於上述的症狀之內,因此實際的理賠還是要看當時保險公司願不願意額外通融了。

法律規定的除外不保:

保險法第127條:『 保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。』

簡單來說就是投保前已經罹患的疾病或是已經懷孕,對於該項疾病或分娩的醫療費用不賠的,當然投保前後的急病兩者要有「相當因果關係」,指在客觀的環境條件下,有此行為(之前的疾病)均會產生同樣的結果(後面罹患的疾病)。常遇到的問題例如B型肝炎健康帶原,投保後未來罹患肝癌是否能理賠?其實兩者間沒有相當因果關係的,B型肝炎不是”一定”造成肝癌,若沒有其他疾病,那麼保險公司應當負理賠責任。至於懷孕而投保當下,保戶尚未得知已懷孕是否能理賠,這就是另一篇文章再跟各位解說的^^

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