您買的長期照護真的有保障嗎?長期看護險、殘廢險、特定傷病險大車拚

  台灣因為開始進入老年化以及少子化的社會問題,大家逐漸重視長期照護等議題,不僅政府政策開始推動長期照護法立法,各大保險公司也不斷推出長期照護商品,然而這些商品真的有保障嗎?以下為各位分析:

  目前與長期照護有直接關係的保險商品有三種:長期看護險殘廢險(含殘扶險)、特定傷病險(分次給付型)。

一、長期看護險-理賠過於嚴苛

理賠條件為日常生活能力無法自理,條款如下:

「長期照顧狀態」係指被保險人經專科醫師診斷判定,符合下列之生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者。
(一) 生理功能障礙
係指被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定達6個月以上,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項(含)以上之障礙。但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙為終身無法治癒者,不受6個月之限制。
前述六項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義如下:

1.進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
3.如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

(二) 認知功能障礙:
係指被保險人經專科醫師診斷判定達6個月以上,仍為持續失智狀態、並有分辨上的障礙,且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination, MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者。但經專科醫師診斷判定前述認知功能障礙為終身無法治癒者,不受6個月之限制。
前述所稱「分辨上的障礙」係指專科醫師在被保險人意識清醒的情況下,判定有下列三項分辨障礙中之二項(含)以上者

1.時間的分辨障礙:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所的分辨障礙:經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
3.人物的分辨障礙:經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

額外條件:每次給付時需重新判定,若無繼續符合長期看護狀態則停止給付(依各家條款每月、每季、每半年、每年給付一次)

評析:
  以條款的限制來看,尚失日常生活能力就病情而言是非常嚴重的。例如雙眼全盲就其他險種而言已達「全殘」程度,卻仍無法符合長期看護險的理賠要件。況且就申領理賠的額外條件來看,若因治療或復健後失能狀態稍微好轉,結果尚未達6個月;或是已達6個月,但下一次給付時,並未持續符合狀態遭停止給付,那麼對於病患家屬而言到底是要治療還是不治療?若是恢復狀態不好,依然無工作能力,對家庭來說依然是極大的負擔,因此我個人是極度不推薦投保此險種。

二、殘廢險與殘扶險-涵蓋範圍較廣、理賠條件較寬鬆

  理賠條件是因疾病或意外造成殘廢等級表中1至11級任一殘廢項目即可理賠。以下為方便瀏覽特別簡化之殘廢等級表:

殘廢等級彙整表

分為兩種給付方式:『殘廢險』、『殘扶險
殘廢險』:1~11級殘廢中任一部位其中一項符合,即可一次理賠殘廢保險金
殘扶險』:1~6級殘廢中任一部位其中一項符合,則每月持續理賠殘廢扶助保險金

評析:
  涵蓋各部位器官或關節障害,保障範圍非常廣,而且就嚴重程度來看,從運動障害到缺失都可理賠,因此屬於理賠條件寬鬆的險種。而一般人較常詢問的「失智」、「中風」、「精神疾病」問題也包含其內,如殘廢等級表中樞神經系統的註解中寫道『有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。』中樞神經系統到底是否跟腦部有關?以下的神經系統分類圖可以清楚說明

中樞神經系統分類圖

  因此不僅是「失智症」、「中風」,還包含了水腦症、腦瘤(癌)、帕金森氏病等各種常聽到的中樞神經系統病變,保障範圍可說是非常廣泛,建議要投保長期看護保障,應以『殘廢險』、『殘扶險』為主

三、特定傷病險(分次給付型)-僅保障特定疾病,範圍狹隘

  理賠條件以條款中所列的病名,並符合其狀態描述、發病時間、檢驗方式才可理賠。下列列舉部分條款:

運動神經元疾病:
係指原因不明的運動神經元病變,在皮質脊徑和前角細胞或延髓傳出神經產生漸進性退化性變化導致脊柱肌肉萎縮,進行性延髓癱瘓,肌肉萎縮性側索硬化和原發性側索硬化。經教學醫院神經科專科醫師以相關檢查確認並治療六個月以上,證實有進行性和無法恢復的神經系統損害者

阿茲海默氏症:
係指慢性進行性腦變性所致的失智,導致無法自理三項或以上的日常生活活動者。阿茲海默氏症須有精神科或神經科專科醫師確診,並經腦斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮,但神經官能症及精神病除外。所謂無法自理日常生活活動者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。

帕金森氏症:
係指因漸進且永久性之神經學缺損的一種疾病,導致被保險人雖已接受六個月以上之適當藥物治療,經神經專科醫師的確診,被保險人仍無法自理三項以上的日常生活,包括:
1、穿衣-自行穿脫衣服無需他人協助。
2、行動-自行在屋內移動無需他人協助。
3、起居-自行上、下床或椅子無需他人協助。
4、如廁-自行控制大小便之能力。
5、飲食-自行進食無需他人協助。
6、洗澡及淋浴-自行洗澡及淋浴無需他人協助。
因藥物或毒品所導致之帕金森氏症不包括在內

再生不良性貧血症:
係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血球、白血球及血小板減少,經骨髓檢查確認及教學醫院血液專科醫師確診,並曾接受下列一項以上之治療者:
(一)經輸血治療達九十天以上,仍需定期輸血。
(二)經骨髓刺激性藥物治療達九十天以上。
(三)經免疫抑制劑治療達九十天以上。
(四)骨髓移植。

評析:
  以特定疾病為理賠範圍各有優缺點,例如「再生不良性貧血症」因不會造成失能狀態,的確不在其他長期照護商品的保障之列,若針對醫療花費其實是可用『醫療實支實付險』來替代,只不過要特別注意的是不是每個特定傷病險商品都有包含這些疾病。而大部分疾病卻因為限定需符合其狀態描述、發病時間、檢驗方式,有些條款較為不合理。如阿茲海默氏病(失智症)還需達到日常生活能力尚失,條款甚至比『長期看護險』還嚴苛(長期看護險僅需時間、地點、人物的其中兩種辨別障礙)。且保障範圍依然是相當狹隘,如上述所說的「失智」,造成失智的疾病不光只有阿茲海默氏病,還有很多疾病都有可能造成失智(請見台灣失智症協會),若因其他原因造成失智則無法獲得理賠。其餘疾病可瀏覽此篇文章特定傷病險條款合理性研析會有更詳細的解說,建議此險種還是以一次給付型,並針對癌症即可,長期照護則還是以其他險種作為考量較佳。

殘廢險才是目前為止最適合的長期照護險種

殘廢險種保障範圍最廣、理賠條件較寬鬆。以下以示意圖來表示保障範圍:

長期照護商品保障範圍示意圖

  唯獨特定傷病險,因為多了一些少數不會影響工作能力或生活能力的特定疾病,因此保障範圍略有不同,但若考量真正被照護的疾病,特定傷病險卻又遠遠不如其他險種。

  再者,以保費而言,殘廢險種保障範圍較廣,保費卻不會比其他長期照護險種高(定期險甚至每100萬不到1000元),我個人曾經遇過一位保險精算師出身的講師,他不諱言表示『殘廢險因為是一種新式的商品,保險公司沒有足夠的參考數據,只能從舊有的長期看護險之發生率去計算其保險成本,因此殘廢險是一種費率被低估的保險商品,未來保險公司一定會向上調高費率』,因此我個人強烈建議大家一定要盡可能選擇『殘廢險』或『殘扶險』來保障其他險種無法提供的風險轉嫁能力。(殘扶險與殘廢險商品比較

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一般留言

  1. ABC 說:

    老人有幾個斷手斷腳的?

    1. 您好:
      殘廢險的事故範圍涵蓋疾病與意外
      而且涵蓋部位並不僅有四肢
      亦包含中樞神經系統(腦、脊髓)、眼耳口鼻、胸腹部器官、脊椎等”功能障礙”
      若有疾病的可能,治療結果不佳,留有後遺症
      皆有可能符合殘廢等級中的保障項目
      以上與您回覆
      謝謝

  2. 蔡人豪 說:

    我钱被倒光了。加上年纪有47了。目前没资产。只靠工作收入。想计划买个长照险。不知有哪家好。可分期付款的吗。南山。国泰保险。把保险费预借出来了。都没还利息。不知道还能保吗。

    1. 您好:
      如果沒有太多的預算,建議以定期險作為主要規劃
      請參考這一篇的說明
      http://safeins.tw/disability-insurance001/

  3. Vv 說:

    針對您所提的某家保險公司後來加全殘才給付的條款
    這點您好像也不是那麼清楚,因為一開始我買長看險的時候
    就已經有這項條款(殘扶未上市時)

    1. 的確對於長看險的各家商品我沒有太細緻地去比較
      當有殘廢(扶)險的商品出現後,長看險只剩下客戶詢問時才會去看一下該條款內容
      話說殘扶險早在10年前左右就出現了~
      但重點還是在於保障範圍
      附加全殘扶助金的商品不少,早年一些終身壽險就有附帶,甚至還有獨立商品。
      但就如同我下方回覆的內容一樣
      其他的殘廢程度如:
      一、雙眼視力下降到0.06以下(5級殘)或一目失明,他目視力減退至0.1以下(4~6級殘)
      二、兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90 分貝以上(5級殘)
      三、咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害(未達喪失機能程度,5級殘)
      四、中樞神經系統或胸腹部臟器機能障害,終身無工作能力,但”日常生活”尚能自理(3級殘)
      五、單一上肢或單一下肢一關節以上缺失(5~6級殘)
      那些商品能賠嗎?
      或是您有實務案例是長看險能賠,但殘廢(扶)險不能賠的,也歡迎您分享喔

      1. 急迫了解 說:

        請問車禍導致全身性骨折殘扶怎麼理賠?

        1. 您好:
          要看您所謂的全身性骨折是何種程度?是否有復原的可能?是否依然會造成肢體的活動範圍減損?
          可以勞保失能給付的殘廢診斷書請醫師作為判斷
          是否有達到失能程度
          這樣比較好幫您評估~

  4. 路人 說:

    現今的長期照護險都已做了很大的調整
    你的條款似乎是好幾年前的版本
    可能需要更正
    而且其實正確來說 長期照護險跟殘扶險的比較
    您可能需要再了解一下理賠的部分
    因為殘扶險的理賠是非常嚴苛的 必須符合殘廢等級表所說的
    而且要領到每年給付的殘扶輔助金 也需要到達1-6級殘 其他7-11只有一筆給付的金額
    這樣的險種在某一間保險公司的意外險就能做到這樣的功能 根本不需買殘扶險
    再來 你有提到雙眼失明 視為全殘 這個在某一間保險公司 是列為符合長期照護狀態的
    直接開始給付長期關懷保險金 給付長達16年

    我覺得在這個大獎慢慢開始重視長照險的時代 筆者若要發表評論
    真的要對自己的文章負責 因為關係到的是整個台灣的未來
    如果殘扶險真的這麼好 那政府接下來要推動的就不是長照計畫 而是殘扶計畫!

    1. 您好:
      感謝您的留言,對於您提出的疑慮,以下予以回覆
      Q1:
      本文所列的長期看護險條款已與金管會於104年7月1日所實施的「長期照顧保險單示範條款」相同,您可再瀏覽仔細一些,若有不同再請告知。

      Q2:
      您說的某家業者之商品加入全殘的給付項目,這我知道,畢竟該公司不推出「殘廢(扶)險」只好予以補救,但也不過是加入了「全殘」而已,僅含括下列:

      一、雙目均失明者。
      二、兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。
      三、一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者。
      四、一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。
      五、永久喪失咀嚼或言語之機能者。
      六、四肢機能永久完全喪失者。
      七、中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者。

      若上列本已包含在長期看護險的保障範圍,又何需額外列入?此外,其他的殘廢程度如:
      一、雙眼視力下降到0.06以下(5級殘)或一目失明,他目視力減退至0.1以下(4~6級殘)
      二、兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失90 分貝以上(5級殘)
      三、咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害(未達喪失機能程度,5級殘)
      四、中樞神經系統或胸腹部臟器機能障害,終身無工作能力,但”日常生活”尚能自理(3級殘)
      五、單一上肢或單一下肢一關節以上缺失(5~6級殘)
      不知如您所言”某家長期看護商品”又該如何理賠?歡迎您分享。
      本文只評論的是條款之間的差異、保障範圍。即使殘廢(扶)險依然有一定程度的理賠條件,但比起根本已經排除保障範圍外的險種來說,至少一個是還有機會,一個是連談都不用談。

      Q3:
      一個國家的社會保險各個之間通常是不會有重複給付的情況出現,如早年的公保、勞保原本有醫療給付,於全民健保開辦後就予以取消,以全民健保給付為主。而殘廢給付主要目的是為了填補「工作能力喪失」與「生活能力喪失」,現有以殘廢等級作為判定標準的社會保險有勞保、農保、公保等,只是給付時間不足以解決老年照護問題,因此政府勢必要將長期照護搬上議題,與商業保險又有何干?社會穩定若要完全仰賴國民自主投保商業保險,這如同天方夜譚。
      至於評論就要負責,那麼一些業界因為自家無類似商品,業務員在各平台抨擊殘廢(扶)險保障範圍不如長期看護險,是不是也要負責?若如此,又何來言論自由,每人都有自己的想法與看法,在下認為都該予以尊重,均可互相討論,不是嗎?

  5. 阿國 說:

    請問有推薦的殘障險嗎

    1. 您好:
      因政府主管機關的規定,公開網路上不方便提供保險商品
      僅能建議您盡可能選擇「定期險」
      原因在本篇文章有分析:http://safeins.tw/disability-insurance001/

      若需要提供相關保險規劃
      請您點選諮詢服務功能http://safeins.tw/service/
      提供相關資料
      或EMAIL給我:recdkl@gmail.com
      謝謝

      1. Vv 說:

        以偏概全的言論,缺乏公正性
        舉例中以全殘廢作為案例,但非所有長看都不理賠的
        再者,長看與殘扶本來就各有不同~
        殘扶包含許多項目,長看不也是?
        長看理賠認定方式以結果論,不論任何疾病或者無法得知病因的退化都可理賠
        這都是長看優勢~況且,長看本來就是以原本用來認定申請看護的巴式量表
        哪有什麼難易之說?言下之意是殘廢等級6級內會來的容易?
        還有一點補充,殘廢之所以稱為殘廢了~是必須要 殘 且終身無法從事任何工作
        這樣的認定真的有比較容易嗎?身上一定要缺少什麼器官,還必須是有到無法工作的程度
        才能領到至少3級內的比較多一點的生活扶助津貼,這樣的殘扶險確定會比長看的器質性失能
        容易嗎?

        1. 您說的優勢,也都是殘廢(扶)險具備的
          無論是長看險,或殘廢(扶)險都未限定需何種疾病或意外所致
          均是不論其因,只看其果
          而這個果就是論其是否喪失日常生活自理能力、工作能力、或是部分機能喪失、缺損
          長看險僅限針對日常生活自理能力喪失
          殘廢險則包含日常生活自理能力喪失、工作能力、或是部分機能喪失、缺損
          範圍多寡的差異應該不用再多說
          至於日常生活自理能力與工作能力喪失孰輕孰重?這應該很好比較
          殘廢險1~3級也可看出端倪,喪失日常生活自理能力同時也代表工作能力喪失
          反之喪失工作能力,卻還可能保有日常生活自理能力
          若您有喪失三項以上日常生活自理能力還能保有工作能力的案例也歡迎分享
          就拿失智來說,CDR要2分以上、MMSE要18分以下加上失去兩項辨別能力,所達到的程度要能被判定有工作能力….
          我想那個醫師可能瘋了

          P.S 現在長看險已經不再分器質性或機能性障害,過去的條款才有寫名”器質性精神病(或器質性失智症)”,當然殘廢險也沒有限定哪種。

          1. 世宇 說:

            很專業的分析文章 謝謝版主的用心^^

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