淺談意外險為何容易產生理賠糾紛

  最近一些意外險的理賠糾紛案件引起了社會大眾的關注,甚至有的人開始質疑保險公司保費收很快,理賠卻刻意刁難。事實上,「意外事故認定」一直是保險爭議的主要類型之一,而原因大多來自於雙方對於意外險保障範圍的認知有所差異,因此購買意外險之前,須事先了解它的保障範圍,以及理解哪些狀況須要以訴訟來解決。

意外險的定義具有灰色地帶

  「法醫都已經在死亡證明書上勾選意外了,保險公司怎麼可以不賠」,這是常常在媒體上聽到民眾對保險公司的控訴。事實上,保險學上之意外與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death有異,unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」,依法醫學及醫學上之解釋,包含「急病暴斃身亡」在內都是屬於法醫認定的意外,簡單來說就是死的「意料之外」,而並非僅指外力致死之意外。保險的「意外」必須要針對事故本身是否屬於保險契約所承保之意外事故做為判斷,不可單以死亡證明書勾選之死亡種類進行認定。

  那麼什麼是保險契約所定義的「意外」呢?保險法第131條『意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者』,要件需具有「外來性」與「突發性」。「外來性」指的是外在因素,排除身體內部的疾病因素,但不一定需要有外在傷痕。「突發性」指的是突然發生,事故的發生無法預料,而排除慢性、反覆性、持續性的事故。對於這兩項要件,常見的爭議如運動傷害造成扭傷、韌帶受傷,因屬於自體施力不當,沒有接觸其他外在物體,所以缺乏「外來性」,但金額通常不大,部分保險公司避免雙方爭執乾脆通融理賠。又如「過勞死」,因為是身體長期累積,造成心肺衰竭死亡,因此缺乏「突發性」而無法認定為意外事故。

  只不過即使如此還是有特定案例難以界定,例如高山症與熱衰竭是由氣候變化而引起的疾病,早年法院判決認定非屬意外事故,近年的判決則均認定為意外。又如登革熱、日本腦炎、瘧疾、恙蟲病等以蚊蟲做為媒介而傳染病菌者,目前部分法院判決認為蚊蟲叮咬不會造成傷害,實際所受的傷害是來自於病菌而缺乏「外來性」,因此定義上依然有相當的灰色地帶。

意外與疾病同時發生,訴訟機率較大

  發生意外事故常常並非單一原因造成,例如頭部撞擊地面,同時又有腦中風發作等狀況,那麼到底要認定是「疾病」還是「意外」?站在家屬的立場,都會直接看結果,有外傷自然會認為是「意外」所致。但站在保險公司的立場,自然會懷疑是因為疾病發作才倒向地面,當然就會認定為「疾病」事故。雙方產生意見的分歧,最後往往只能走向法院,希望藉由法庭獲得更詳細的醫學鑑定報告以釐清真相。

  被保險人身體帶有疾病又發生意外事故,這種多數原因競合的情況,欲做事故的界定,法院通常會採用「主力近因原則」,假如導致被保險人死亡或受傷的主要原因有兩個以上,而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時,則最先發生且造成一連串事故發生的原因,就是所謂被保險人死亡或受傷的『主力近因』。換句話說,腦中風與頭部撞擊地面都是造成死亡的原因之一,先發生的原因就是最後死亡的主力近因。但問題來了,到底何者先發生?這是保險公司通常會拒絕理賠而希望透過訴訟釐清的原因,只要證明腦部出血點與頭顱撞擊的位置不同,即可證明是腦中風所致。

  當發生理賠糾紛時,需了解雙方對於「舉證責任」的分配原則,民事訴訟法有規定「當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任。但法律別有規定,或依其情形顯失公平者,不在此限。」意思是申請理賠時,受益人需負舉證責任;而若事故並非契約約定的保障範圍或涉及除外責任而拒絕理賠時,則保險公司需負舉證責任。但是若受益人不在場,難以舉證或證據遙遠時,則按照「公平原則」,應減輕受益人的舉證責任,只要證明意外事故的確發生,不需證明事故發生的具體確實原因。而保險公司若反對主張,則需要提出相當的反證。如上述腦中風合併意外事故的例子,受益人只須舉證意外事故有發生,保險公司若要反對,則需舉證事故是疾病所致,若撞擊點無法排除意外所致,保險公司就理應給付保險金。

意外失足還是自殺?

意外險除外條款中的『要保人、被保險人的故意行為』也是意外死亡案件中常見的拒賠原因,若是沒有目擊者的情況,又有以下的狀況,保險公司就可能以「自殺」拒絕理賠。

  1. 無故到人煙罕至的荒野、海岸。
  2. 無故攀爬到頂樓。
  3. 女兒牆超過110cm。
  4. 背負高額負債。
  5. 具有憂鬱症等精神疾病病史。

  在這種時候需要更多的事證來釐清就可能要上法院,然而若法醫或檢調單位「無法排除」自殺,家屬又無法提出足以證明被保險人不可能自殺的事證時,敗訴的機率就會很高。

  買意外險要避免糾紛,第一個就是要先認清意外險是只針對「意外」事故所致,衛服部統計意外造成死亡與殘廢均只佔所有死亡、殘廢事故的百分之五左右而已,換句話說除了意外的其他事故皆無法獲得保障,更別說發生事故時尚有舉證上的糾紛問題產生。尤其本身有心臟病、高血壓、糖尿病、癲癇、精神病等,對於日後意外險發生理賠糾紛的機率較大,建議意外險保額的比重不宜過高,若要保障死亡、殘廢等風險,應該要以同時包含「疾病」與「意外」的壽險殘扶險為優先,意外險只能當作單針對意外事故額外加強之用途。

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